完善多层次医疗保障体系，破解创新药支付难题，充分发挥商保补充保障作用正被关注

文|木璟

编辑|张静

健康险的可持续创新发展再次引发关注。近日，国家金融监管总局北京监管局的一份向业内下发的关于提供有关产品情况的通知，让健康险再度成为市场焦点。

这次监管要求报送的产品中既包含特药类健康险产品，还包括齿科类健康险产品等，其中由于涉及几家头部第三方健康管理机构的合作产品，在业内人士看来，或与健康险创新业务规范有关，在医、药、险闭环下，围绕健康险产品的创新亦层出不穷，健康管理类公司亦参与其中，成为重要角色。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊认为，“此次监管的常规摸排，一是规范现有的保险产品，确保保险风险保障的基本功能与属性不容缺失，及时制止不合规的‘擦边球’行为；二是，进一步打开这一类补充保险的政策空间，给予新型创新支付更多的空间去探索，去发展更多的模式。”

健康险的创新范围如何更合理？健康险如何才能健康发展？

商保助力“创新支付”难题破解

回溯来看，2018年之后，国内越来越多创新药企有新药上市进入商业化阶段，需要寻求国家医保以外的支付方，“创新支付”一度成为行业热词。

随着推进商业健康险发展的两大政策的出台，商保渗透率有望进一步提升，基本医保以外的创新支付环境不断改善。

创新疗法的问世，给原本面临生存威胁的患者带去生命的希望，但与此同时，其支付价格往往亦比较昂贵，这种经济压力又给患者和患者家庭蒙上了一层阴影。对企业而言，如何尽快的收回成本，如何从营销角度解决患者的支付问题，已是高值创新疗法商业化布局中的重中之重。

根据中国卫生健康事业发展公报统计的数据，近年来，中国卫生总支出逐年递增，2022年全国卫生总费用初步推算为84846.7亿元，其中：政府卫生支出23916.4亿元，占28.2%；社会卫生支出38015.8亿元，占44.8%；个人卫生支出22914.5亿元，占27.0%。人均卫生总费用6010.0元，卫生总费用占GDP的比例为7.0%。尽管基本医疗保险已经纳入了超过96%的中国人口，但其“保基本”的内涵注定无法对高值创新疗法做到很好的覆盖。因此，对于没有纳入医保的高值创新疗法来说，在这样一个支付背景下，个人支付比例仍较高。

在此背景下，重在“广度”的基本医疗保险无法覆盖高值创新疗法支付所需要的“深度”，而商业保险作为创新支付的角色，探路了平衡“广度”与“深度”，提供解决方案。

上海交通大学健康长三角研究院执行院长张录法表示，在健康中国背景下，如何让医保、医疗、医药真正能够实现良性的、实质的协同联动，力争让老百姓在享有可负担、有品质、有质量的医疗服务是最终目的。创新是第一动力，生物医药产业的发展尤其是创新医药产业发展离不开创新链、产业链、人才链、资金链的全链条支撑。近几年，上海陆续进行一系列探索，以打造具有全球影响力的生物医药产业创新高地，通过完善医药产业后端的支付机制、应用机制，为产业前端创新发展赋能。

据微医副总裁张颂奇近日公开表示，随着医疗技术的进步，包括肿瘤在内的慢病服务赛道服务业态发展迅猛，市场规模日益增长。慢病开支占了中国卫生总费用的70%，然而过去这些年围绕慢病服务的商业化市场尚未有效开发。随着数智化能力的快速进步，结合医保支付方式改革和商业保险创新支付的加速，数字慢病管理行业迎来了真正的市场爆发期。

他认为，多年以来，我国商业保险赔付在医疗卫生总费用中占比甚微，我们要着重关注在整个慢病管理体系中最大的支付方：医保。事实上，在未来慢病管理赛道上，慢病管理和商业保险的结合是发展的必然趋势。

据上海市保险同业公会副秘书长伍国良介绍，近两年上海商业健康保险快速发展，创新医疗器械产品进入医保的进程也明显加快。截至目前，上海市一共有近10款可以用医保账户余额购买的商业健康保险产品。同时他认为，作为创新型普惠健康医疗服务及保障平台，“沪惠保”的出现正是提升创新药可及性、可负担性，加快创新药械落地使用的破局之法。目前沪惠保累计投保人数近2022万人，共受理赔付案件51万件，赔付超过13亿元，其中国内特药物赔付了1.7亿元。“如果既要支持创新药物的发展，又要促进保险产品供给侧改革，这需要医保、监管等多部门协同进行顶层设计，保险行业不断创新探索，共同努力，为我国构建多层次的医疗保障体系做出贡献。”

“特药险”试验丰富保障范围

业内专家建议，特药类健康险乃至齿科类健康险等短期健康险的保险创新，需要包括险企在内的各方作出相应努力来掌握尺度并防范风险，而商业健康险在医、药、险模式结合上走在创新前沿的当属特药险。

有专业人士预计，特药险市场规模将达到百万医疗险的10%左右，这意味着特药险未来市场规模在35亿元左右。

根据银保监会等13部委联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元；力争到2025年，为参保人积累6万亿元养老保险责任准备金。

对于众多肿瘤患者而言，抗癌药物价格高昂是其治疗过程中难以回避的问题。针对这一痛点，覆盖医保外靶向药费用保障的“特药险”成为患者的期待。

对于近年来特药险的发展趋势，普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾表示，特药险是近几年来健康险领域的一种产品及业务模式的创新，一方面针对客户关注的一些特定疾病，提供医保外特药的保障覆盖，最典型的是针对癌症治疗的靶向药物和免疫药物等，是面向客户特定需求的产品创新；另一方面，这一创新整合了中介机构、直保公司、再保公司、以及健康管理的TPA企业的生态，试图寻求多方共赢的模式。

保险业界评价认为，“特药险”将商业医疗险、肿瘤医疗服务与特药服务进行优化组合，解决了一般消费性商业健康险无法保障的院外购药需求难题。“特药险”的出现不仅是健康险产品形态的创新，更是保险行业“潜入”医疗保障体系发现民众需求、解决健康痛点的创新。

不过，与相对成熟的重疾险等相比，“特药险”目前发展尚不成熟，受限于“定价无数据、风控无措施、服务无网络”现状，大多数保险公司尚无能力开发此类险种。此外，药品审批和医保政策的变化、医保药品目录和临床规范的调整等，也令“特药险”开发面临变数。

不过，近年来政府相关部门陆续实施或酝酿一系列政策加强癌症、罕见病等重大疾病的防治，包括加快境内外抗癌新药注册审批、将更多抗癌药物纳入医保等。这也意味着，基本医疗保险体系保障加上“特药险”助力，有望缓解肿瘤患者“用不起”靶向药的困难。

商业健康险探新普惠之路

多元支付格局下，商业健康险如何在合理的边界内创新发展？

由于我国基本医保的功能定位和基本医保资源的有限性，把所有医药技术创新都纳入基本医保，由医保报销所有的创新药品和技术是不现实的，因此要通过建立多层次医疗保障体系，形成创新支付体系来解决。比如商业补充医疗保险、慈善捐赠、各种形式的医疗互助等，多层次多渠道保障群众的利益。

纵观国际发达国家和地区的健康保险市场，商业保险公司均通过多层次、多样化的创新产品体系覆盖创新医疗技术，提供创新医疗服务，满足群众的多元化需求。

“完善多元支付机制其实就是为了鼓励生物医药企业创新。”清华大学药学院创院院长、全球健康药物研发中心（GHDDI）主任丁胜表示，在合理定价的前提下，通过让医保、商保等多元支付机制来支撑定价，既能让企业正常运营，又能让患者用到好的药械。患者可以通过医保或商保报销，企业也能把药卖出去，获得盈利，让企业有足够的资金与动力主动创新。

今年7月31日，上海市医疗保障局联合市经信委、市科委、市卫生健康委、市地方金融监督管理局、国家金融监督管理总局上海监管局、上海市大数据中心等发布的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》指出，建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制、完善创新药械价格形成机制、加快创新药械临床应用、加大创新药械医保支付支持等，鼓励生物医药企业创新。

业界共识认为，上述措施对企业来说，可使企业更专注投入研发创新，实现产业创新发展从研发投入到产出回报的良性循环。商业保险如何可持续发展，发挥健康服务保障作用是行业共同面对的问题。未来商业保险公司要在城市保险上有所思考、提升效率，如通过现代技术有效的提升理赔服务、提升整体获得感、整体效率值等，加大宣传，探索商业保险可持续发展新道路，切实助力破解创新药的可及性和可负担难题，满足人民群众高品质医疗和用药需求，进一步助力普惠性质的保险真正实现普惠下沉、受益于民。

据北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员、国务院发展研究中心金融研究所保险研究室原副主任、教授、博士生导师朱俊生分析，目前，商业健康险与医药的结合，短期之内最大的一块是惠民保，但各地惠民保的差异较大。即便是80%含有特药责任，各个地方的做法也不完全一样，但大家还是把优化目录、把更多特药纳入等作为探索的方向。

他还指出，就目前的研究来看，在保险与药的结合中，其实团体医疗险可以做更多的结合。此外，目前国内做健康险的个险主要是百万医疗险，也在向非健康体扩展，在这个方向上其实是可以与药相结合做一些拓展的。因为中国百万医疗险的用户基础大，只有较大的用户基础，同时向慢病、带病体延伸，才有与医药产业融合的基础。

在中再寿险产品开发部兼产融创新事业部负责人张楚看来，健康险行业特别是在重疾险领域出现了一些失速，受环境影响，行业到了转型和再定义的阶段，健康险需要不断向外探索自己的边界，也就是需要不断去细化市场需求，细化客群来探索新的风险，因此这两年可以看到比较多的面向老年群体、带病体的医疗险产品出现；内在来看，健康险公司需要不断提高自身的能力，构建新的能力，在新的环境下构建新的消费场景。

实际上，惠民保已经成为保险与药结合的“试验田”， 在行业人士看来，作为多层次保障体系中的重要参与者，保险产品已然成为了一个载体，变成了客户和医院、客户和药企之间的桥梁。

有研究机构建议，保险公司应围绕重点地区和人群实现重点突破，精细化创新产品，做出短期健康险产品的差异化特色。如儿童群体有体态矫正、视力齿科管理需求，女性群体有乳腺癌、宫颈癌等女性特殊疾病的保障需求，老年群体有慢性疾病保障需求等，保险公司可针对性地开发不同产品。