“十五五”期间力争全国定点医药机构现场检查全覆盖

国家医保局13日发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划(2026年—2030年)》，明确“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。

当前，欺诈骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，叠加医保覆盖面扩大、支付方式改革深化等因素，基金风险防控难度进一步加大。此次行动计划明确了未来五年监管工作的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务，为基金监管工作提供指引。

行动计划明确推动监督检查全面覆盖，覆盖全国所有统筹地区、各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种。其中，国家飞检每年覆盖全国所有省份，五年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市，五年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，五年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。计划还首次提出探索长护险专项飞行检查。

技术赋能是此次行动计划的亮点。计划提出，加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。并推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。

未来五年将着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。同时，建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系。

国家医保局表示，此次行动计划明确了未来五年监管框架，通过建立起全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化医保基金监管，从严查处各类违法违规问题，坚决守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”，助力医保、医疗、医药高质量发展。